行政复议申请书 尊敬的复议机关：
申请人：（你的姓名、身份证号），男/女，汉族，出生日期，身份证号码，住址。
被申请人：（具体行政行为的主体名称及代码） 联系电话：__________ 复议请求：
1. 请求依法撤销被申请人作出的（具体行政行为名称及文号）； 2. 请求责令被申请人重新作出具体行政行为； 3. 请求依法赔偿申请人的损失（如有）； 4. 请求依法承担其他法律责任。
事实和理由：
（在此详细描述具体行政行为违法的事实和证据，包括法律依据、程序违法等方面的内容。） 根据《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，特向贵机关提出行政复议申请，恳请依法受理并支持申请人的诉求。
此致 敬礼！
申请人：（你的签名） 日期：__________